Остър цистит - симптоми и лечение

Какво е остър цистит? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат разгледани подробно в тази статия.

Дефиниция на болестта. Причини за заболяването

цистит е инфекциозно-възпалителен процес в стената на пикочния мехур, локализиран предимно в лигавицата.

Острият цистит засяга предимно жените. Това се дължи на анатомичната и физиологична структура на женското тяло - жените имат къса уретра, външният отвор на уретрата е разположен по-близо до ректума, отколкото при мъжете. Половината от жените в света са имали поне един епизод на цистит през живота си. Всяка година се регистрират повече от 30 милиона нови случая на цистит. Най-често заболяването засяга жени на възраст от 25 до 30 години или над 55 години.

Острият цистит е състояние, което се появява предимно при небременни жени в пременопауза, които нямат анатомични или функционални нарушения на пикочните пътища, както и на фона на пълно здраве. При по-възрастните жени пикочно-половите симптоми не се дължат непременно на цистит.

Има редки неинфекциозни форми на остър цистит, свързани с физическо излагане. Например, йонизиращото лъчение по време на лъчева терапия често причинява остър радиационен цистит.

Основни симптоми: 

• болка в долната част на корема;
• често болезнено уриниране;
• кръв в урината;
• потъмняване и мътност на урината.

При типичното развитие на остър цистит общото здравословно състояние остава на задоволително ниво и много пациенти продължават да водят нормално ежедневие.

В повечето случаи развитието на остър цистит е причинено от жизненоважна дейностбактерии:

• Ешерихия коли – 70-95%;
• по-рядко стафилококи - 10-20%;
• клебсиела;
• протея

Има малка група цистити, които се развиват след употребата на лекарства. Типичен пример за остър цистит възниква след интравезикално приложение на BCG ваксина (живи микобактерии от ваксиналния щам Calmette-Guerin) в пикочния мехур по време на имунотерапия за неинвазивен рак на пикочния мехур.

Провокиращи фактори за появата на остър цистит са:

• увреждане на лигавицата на пикочния мехур;
• разширени вени на малкия таз и, като следствие, стагнация на венозна кръв;
• хормонален дисбаланс в организма;
• обща хипотермия;
• захарен диабет;
• полово предавани инфекции;
• липса на физическа активност;
• затлъстяване;
• уролитиаза;
• анормална структура на пикочните пътища;
• продължително стоене на уринарния катетър.

Бременността също предразполага към развитие на остър цистит - влиянието на хормона прогестерон и притискането на уретерите от матката усложняват процеса на изпразване на пикочния мехур, което води до неговото разширяване и стагнация на урината. По време на бременност количеството кръв, преминаващо всяка минута през филтрите в бъбреците, се увеличава. Натоварването с глюкоза върху бъбречните тубули става прекомерно и нейната реабсорбция (транспортирането на глюкоза от урината обратно в кръвта) се влошава. В резултат на това концентрацията на глюкоза в урината се увеличава, нивото на pH на урината се променя, като по този начин се създава благоприятен фон за растеж на бактерии.

При мъжете острият цистит се развива рядко и обикновено е усложнение на друго заболяване, като уретрит или простатит, както и следствие от аденом на простатата.

Ако забележите подобни симптоми, консултирайте се с Вашия лекар. Не се самолекувайте - това е опасно за вашето здраве!

Симптоми на остър цистит

Началото на симптомите на остър цистит е внезапно и заболяването може да се развие в рамките на няколко часа. Често пациентите отбелязват наличието на провокиращ фактор, като обща хипотермия или сексуална активност. Ако в рамките на шест месеца се появят два или повече остри епизода, тогава в такива случаи те говорят за рецидивиращ цистит.

Най-честите прояви на остър цистит:

• често болезнено уриниране (повече от 6-8 пъти на ден);
• уриниране на малки порции;
• фалшиво желание за уриниране;
• болка при уриниране;
• болка в долната част на корема, над утробата в проекцията на пикочния мехур, понякога излъчваща към перинеума;
• рядко/понякога кръв в урината;
• рядко/понякога повишаване на телесната температура с 37-37,5 градуса.
• мътна урина с неприятна миризма.

Често при млади жени симптомите на остър цистит могат да бъдат свързани с полов акт, появата на нов сексуален партньор, употребата на спермициди, наличието на камъни в бъбреците или аномалии на пикочните пътища, захарен диабет и др.

Патогенеза на острия цистит

Проникването на патогенни микроорганизми в пикочния мехур е възможно по следните начини:

• възходящо по уретрата - най-честият път, при който уропатогените проникват в уретрата от повърхността на кожата на перинеума, от вагиналната лигавица, от тъканите около уретрата и от червата и след това се изкачват по лигавицата на уретрата в пикочния мехур;
• слизащи от бъбреците - при възпалителни бъбречни заболявания (пиелонефрит и неговия терминален стадий - пионефроза);
• с лимфен поток от гениталните органи - със салпингоофорит, ендометрит, параметрит (възпаление на фалопиевите тръби и яйчниците, съответно, лигавицата на матката и съединителната тъкан около матката);
• хематогенен (с кръв) - рядко, възможно при скорошни инфекциозни заболявания;
• директен - при наличие на пикочни фистули, катетеризация на пикочния мехур и цистоскопия (ендоскопски метод за диагностика на заболявания на пикочния мехур).

След като уропатогените навлязат в лигавицата на пикочния мехур, те се фиксират и патогенът „се съпротивлява“ на защитните клетки на лигавицата на органа. Фиксирането на уропатогените към лигавицата се осъществява благодарение на т. нар. адхезини - вили, сред които най-изследвани са тип 1, P и S. Тип 1 е маноза-чувствителен тип. Впоследствие фиксираните уропатогени върху лигавицата на пикочния мехур започват да образуват защитен биофилм върху себе си. Благодарение на биофилмите уропатогените могат да останат неуязвими за доста дълго време и периодично да предизвикват обостряне на цистит.

Продължителното пребиваване и размножаване на бактерии води до неадекватно изпразване на пикочния мехур, застой на урината, разлагане и натрупване на токсични вещества, включително бактериални отпадъчни продукти.

В пикочния мехур се появяват признаци на възпалителен процес - болка поради дразнене на рецепторите за болка в субмукозния слой, подуване и зачервяване на лигавицата, локално повишаване на температурата в пикочния мехур и нарушаване на неговите функции. Когато бактериите проникнат в субмукозния слой, микроциркулаторното легло може да бъде унищожено с развитието на хеморагичен цистит, при който кръвта от увредените малки съдове се излива в пикочния мехур, което води до появата на кръвни примеси в урината.

Класификация и етапи на развитие на остър цистит

Според етиологията има:

• инфекциозни - бактериални, вирусни, причинени от гъбички;
• неинфекциозни - лекарствени, радиационни, токсични, химични, паразитни, алергични.

Според хода на възпалителния процес те се разделят:

• пикантен;
• повтарящ се - възниква най-малко два пъти в рамките на шест месеца;
• хроничен (периоди на обостряне и ремисия) клиничната картина често разкрива само един симптом - често уриниране.

По естеството на морфологичните промени:

• катарален (повърхностен), когато възпалението в пикочния мехур е локализирано в лигавичния слой;
• улцерозно-фибринозен, когато настъпва по-дълбоко увреждане на лигавицата с образуването на язвени дефекти върху лигавицата на пикочния мехур до мускулния слой;
• хеморагичен - засягат се предимно малки съдове в субмукозния слой;
• гангренозен - рядка форма, при която се развива некроза на стената на пикочния мехур.

Като се вземе предвид развитието на усложненията, острият цизит се разделя на:

• неусложнена, когато няма нарушение на изтичането на урина и като цяло здравето на човека не страда;
• усложнява се, когато циститът възниква в резултат на други заболявания (например уролитиаза, тумори или туберкулоза на пикочния мехур и др.).

Разграничават се и извънболничен и нозокомиален цистит. Нозокомиалният цистит се характеризира с наличието на бактерии, резистентни към определени антибиотици.

Има отделна форма на остър цистит - интерстициален цистит. Това се случва, когато възпалението се разпространи в мускулния слой на пикочния мехур. Причината за тази форма на цистит често е рязко нарушение на защитния лигавичен слой на пикочния мехур. При проникването на калий и други агресивни вещества от урината дълбоко в стената на пикочния мехур се активират сетивните нервни окончания и се уврежда гладката мускулатура. С течение на времето настъпва цикатрична дегенерация на лигавицата на пикочния мехур, което води до намаляване на неговия резервоарен капацитет. В резултат на това се увеличава честотата на уриниране, до уринарна инконтиненция, пикочният мехур не се изпразва напълно, което води до патологичен затворен цикъл на развитие на заболяването.

Усложнения на острия цистит

Основните усложнения на острия цистит включват: остър пиелонефрит, хроничен цистит и хематурия.

Остър пиелонефрит — Това е възпаление на бъбреците, причинено от инфекциозен агент с увреждане на паренхима, пиелокалцеалния комплекс и фиброзната съединителна тъкан на бъбрека.

Острият пиелонефрит е по-сериозно заболяване от цистита, което може да доведе до тежка интоксикация и сепсис. Огромният брой случаи на остър пиелонефрит са свързани с възходяща инфекция - миграцията на микроорганизми през уретерите от пикочния мехур. При остър пиелонефрит може да бъде засегнат единият или двата бъбрека. При развитието на остър пиелонефрит се препоръчва болнично лечение, което се дължи на честото развитие на усложнения и по-продължителната терапия, отколкото при острия цистит.

Хроничен цистит — Клиничната картина по време на обостряне съответства на остър цистит, но симптомите са по-слабо изразени, температурата често не се повишава над 37,5 ° C. Често при хроничен цистит не е възможно да се установи връзка с инфекциозен агент, така че антибактериалната терапия не винаги е необходима.

Хематурия (хеморагичен цистит). Когато бактериите проникнат в по-дълбок слой (субмукозен), настъпва разрушаване на микроваскулатурата, което се проявява чрез микрохеморагии в лигавицата. Хематурията при остър цистит е сравнително доброкачествена и рядко води до сериозни последствия като анемия, колапс и шок. Хематурията придобива по-злокачествен ход при лица, приемащи лекарства, които предотвратяват образуването на тромби.

При обширно увреждане на субмукозния слой може да се развие сериозно усложнение - тампонада на пикочния мехур масивен кръвен съсирек. При заболяването луменът на пикочния мехур се запълва със съсиреци, което води до повишено налягане вътре в пикочния мехур, в уретерите и бъбреците. Често се проявява като забавяне и липса на спонтанно уриниране с остра болка над пубиса. Усложнението изисква незабавна хоспитализация в хирургическа болница, тъй като може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.

Диагностика на остър цистит

Кога неусложнен ход на заболяването достатъчно за поставяне на диагноза преглед при уролог, наличие на гореописаните оплаквания и общ тест на урината.

При остър цистит общият тест на урината разкрива левкоцити, бактерии и протеини. Анализът на урината може да се извърши или с помощта на лабораторен анализатор, или с помощта на тест ленти (положителен тест за нитрити и левкоцитна естераза показва цистит).

Ако в рамките на четири седмици симптомите на остър неусложнен цистит не са изчезнали въпреки лечението или са изчезнали, но са се върнали след две седмици, тогава извършване на култура на урина за определяне на чувствителността към антибиотици.

Средна част от сутрешната урина се предава за култура и е препоръчително незабавно да се изпрати за анализ; ако това не е възможно, тогава е препоръчително да съхранявате урината при температура от +2 до +8 преди да я изпратите.

Националните клинични указания също препоръчват бактериологично изследване на вагиналното съдържимо и изследване за полово предавани инфекции.

Напоследък за диагностициране на рецидивиращ цистит (при условие, че няма растеж при конвенционална култура) се използва анализ на микробиома с помощта на техниката на усъвършенствана количествена култура на урина и генно секвениране. В миналото е било общоприето, че урината е стерилна, но това не е вярно. Урината не е стерилна. Трябва да се помни, че често бактериите в урината може да не бъдат открити, тъй като понякога бактериите могат да проникнат в клетките на лигавицата на пикочния мехур и да образуват защитни филми.

Ако няма начин да се оцени микробиома и културата се окаже „чиста“, но има клинични симптоми на цистит, тогава урината може да бъде изпратена за култура, за да се изключи Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis.

Преглед на стол при пациенти с рецидивираща форма на цистит това е задължителна част: вагинална ектопия и/или хипермобилност на външния отвор на уретрата, секрет от външния отвор на уретрата, изключва се наличие на възпаление в близост до уретралните жлези, оценява се състоянието на вагиналната лигавица или нейния пролапс и др. Вероятността от инфекция се увеличава значително при вагинална ектопия и/или хипермобилност на външния уретрален отвор.

Вагинална ектопия- местоположението на външния отвор на уретрата на границата или на предната стена на влагалището.

Хипермобилност - повишена подвижност на външния отвор и дисталната уретра при жени поради наличието на уретрохименални сраствания. При всеки полов акт външният отвор на уретрата се измества във влагалището, което води до непрекъснат ретрограден поток от влагалищна микрофлора в уретрата, която от своя страна е постоянен източник на инфекция на долните пикочни пътища. Този вид цистит се нарича посткоитален цистит. 

Ултразвуково изследване на бъбреци и пикочен мехур се извършва при всички пациенти с рецидивиращ цистит, като се има предвид безопасността на метода и потенциалната полезност.

Цистоскопия Препоръчително е да се извършва при липса на ефект от терапията, с чести рецидиви, свързани с бактериална инфекция и/или при наличие на предразполагащи рискови фактори (аномалии на пикочните пътища, камъни, тумори). Цистоскопията е ендоскопско изследване, което се извършва с цистоскоп, поставен в уретрата, за да се изследва лигавицата на пикочния мехур.

Лечение на остър цистит

Алгоритъм за лечение на остър цистит:

• пийте много течности най-малко 1,5 литра течност на ден;
• изключване на сексуален контакт за целия период на заболяването;
• антибактериална терапия.

Ако циститът е рецидивиращ, тогава антибиотикът се избира въз основа на резултатите от културата на урина.

Антибактериални лекарства:

1. Широкоспектърни антибиотици, които показват висока активност срещу повечето бактерии.
2. Алтернатива са лекарствата от групата на нитрофураните. Лекарствата са ефективни срещу различни бактерии, както и гъбички от рода Candida. Рядко се развива резистентност към нитрофурани.
3. По-рядко прибягват до предписване на системни перорални антибактериални лекарства. Антибиотиците от групата на флуорохинолоните и цефалоспорините са свързани с голям брой нежелани реакции и могат да доведат до развитие на резистентни бактериални форми и следователно не трябва да бъдат първа линия на лечение на остър неусложнен цистит.

Етиологично лечение (насочено към отстраняване на причината и условията за развитие на заболяването)

В случай на рецидиви на остър цистит, напоследък все по-често се използват бактериофагни лекарства - лекарства на базата на вируси, селективно унищожаващи бактерии, като снайперски огън. Най-често бактериофагите се размножават вътре в бактериите и ги карат да се разпадат на фрагменти.

Лечението с бактериофаги е по-безопасно, отколкото с антибиотици, но трябва да се отбележи, че целенасоченото унищожаване на бактериите изисква бактериологично изследване на урината за определяне на патогена и неговата чувствителност към фаги.

При пациенти с рецидивиращ цистит, който е пряко свързан с половия акт (посткоитален цистит) и при наличие на дълбоко разположен външен уретрален отвор се прилага оперативно лечение. Операция, насочена към преместване (транспониране) на уретрата, има висок процент на успех.

Патогенетично лечение (насочено към елиминиране или потискане на механизмите на развитие на заболяването)

Ваксина, приети през устата (чрез поглъщане). Продуктът има имунобиологично свойство, което предпазва от въздействието на E. coli и предизвиква неспецифичен имунен отговор (активира макрофагите и клетъчната фагоцитоза). Когато се предписва ваксина, струва си да се има предвид, че ефективността остава същата след втори курс на приемане на лекарството.

Монозахарид, който навлиза след абсорбция от червата с урината в пикочния мехур, където блокира прикрепването на бактериални пили (нишковидни израстъци на бактерии). В резултат на това бактериите напускат тялото заедно с урината. Това е хранителна добавка, а не лекарство, но това лекарство е с доказана ефективност и се препоръчва от Европейската асоциация по урология.

Хормонозаместителна терапия. При жени след менопауза нивата на естроген рязко намаляват. Естрогените са един от факторите, предпазващи лигавицата на пикочния мехур; когато намаляват, защитните механизми на лигавицата са отслабени. Възможно е да се прилагат хормонални лекарства, съдържащи естрогени, през уретрата или вагината.

Използва се като адювант при лечение на остър цистит билкови лекарства, има противовъзпалително, слабо диуретично и антисептично действие.

В случай на тежка хематурия могат да се предписват хемостатични лекарства. Най-ефективните в тази група са антифибринолитичните лекарства.

Ако причината за острия цистит е обструктивна уропатия (затруднено уриниране, свързано със стесняване на лумена на уретрата), тогава след спиране на острия период и елиминиране на инфекциозния агент се извършва хирургична корекция - инсталиране на цистостомия (специална дренажна тръба), уретропластика и др.

Симптоматично лечение (намаляване на проявите на заболяването)

НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства) - голяма група лекарства, които имат аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни ефекти, намаляват болката, треската и възпалението.

Ако сте болни, трябва да следвате диета с изключение на пикантни ястия. Препоръчително е да се ядат храни, които са богати на витамини и увеличават дневната диуреза (например червени боровинки), както и достатъчно количество течност за поддържане на дневна диуреза в обем от 2000-2500 ml.

Прогноза. Профилактика

В по-голямата част от случаите остър цистит (при липса на нарушения в отделянето на урина, съпътстващи заболявания, стандартен патоген и наличие на чувствителност към антибактериални лекарства, рационална антибактериална терапия) преминава без последствия. При рецидивиращ цистит лечението изисква по-задълбочена лабораторна и инструментална диагностика и може да бъде ефективно само при спазване на принципите на патогенетичната терапия и активната профилактика на рецидивите на заболяването.

Профилактиката се състои от:

• Придържайте се към правилната хигиена на външните гениталии при жени и момичета, за да предотвратите развитието на вагинит, а след това и уретрит и цистит. Момичето трябва да се измие отпред назад, достатъчно е два пъти на ден, сутрин и вечер, под течаща вода.
• Ако е показано, коригирайте аномалиите в развитието на долните пикочни пътища в детска възраст.
• Навременно и адекватно лечение на гинекологични заболявания.
• Избягвайте хипотермия.
• Поддържайте сексуална хигиена (вземете душ преди и след интимност).
• Лечение на асимптоматична бактериурия при бременни жени.
• Провеждане на антибактериална профилактика при инвазивни урологични интервенции - прилагане на еднократна доза антибактериално лекарство преди или непосредствено след процедурата.
• Коригирайте урологичната патология, която води до нарушено отделяне на урина, като аденом на простатата и уретралната структура.
• Пийте достатъчно течност (от 2 литра) и изпразнете пикочния си мехур своевременно.
• Жените с повтарящи се пристъпи на остър цистит трябва да се подложат на принудително уриниране веднага след полов акт, както и да използват еднократна доза антибактериално лекарство (фосфомицин или нитрофуран).
• Не използвайте спермициди или вагинална диафрагма за контрацепция.
• Провеждайте имунологична профилактика (от два месеца, продължителността на лечението се определя от лекаря).

Към днешна дата препоръките за употребата на различни лекарства като червена боровинка, вагинални естрогени, пробиотици под формата на вагинални супозитории, интравезикално приложение на хиалуронова киселина и други инжекции за възстановяване на повърхностния защитен слой на лигавицата на пикочния мехур могат да имат положителен ефект, но тяхното използване има слабо доказан ефект.